A mamografia digital pelo plano de saúde já fazia parte dos exames de cobertura obrigatória. No entanto, até setembro de 2026, uma regra da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limitava essa garantia a mulheres entre 40 e 69 anos. Fora dessa faixa etária, as operadoras podiam autorizar o procedimento, mas não eram obrigadas a oferecer a mesma cobertura.
Essa restrição deixou de existir em 1º de outubro de 2026. Agora, os planos devem cobrir a mamografia digital sempre que houver indicação médica, independentemente da idade ou do gênero do paciente, respeitadas as condições gerais de cobertura do contrato.
A mudança amplia o acesso ao exame, especialmente para mulheres mais jovens, pessoas acima de 69 anos e homens que precisam investigar alterações nas mamas. Além disso, fortalece o direito de pacientes com risco aumentado ou em acompanhamento do câncer de mama.
Entretanto, a nova regra não significa que todas as pessoas devam realizar mamografias na mesma idade ou frequência. A necessidade do exame continua dependendo da avaliação médica.
O que mudou na cobertura da mamografia digital pelo plano?
A ANS aprovou a ampliação da cobertura em 3 de setembro de 2026. A Resolução Normativa nº 679, publicada em 10 de setembro, retirou a restrição que limitava a cobertura obrigatória da mamografia digital às mulheres de 40 a 69 anos.
Antes da mudança, a mamografia convencional já tinha cobertura obrigatória sem restrição de idade, mediante pedido médico. Entretanto, a modalidade digital seguia critérios diferentes.
Por isso, muitas beneficiárias conseguiam realizar mamografias normalmente, inclusive digitais, sem enfrentar negativas. Algumas operadoras já ofereciam uma cobertura mais ampla do que a exigida pela regulamentação.
Com a nova regra, a prescrição médica passou a ser o principal critério clínico para a cobertura da mamografia digital. Assim, o exame pode ser indicado para rastreamento, investigação de alterações suspeitas ou acompanhamento do tratamento do câncer de mama.
Qual a diferença entre mamografia digital e convencional?
As duas modalidades utilizam raios X para produzir imagens das mamas. A principal diferença está na forma de registrar e analisar essas imagens.
Na mamografia convencional, as imagens são registradas em filme radiográfico. Já na digital, elas são captadas eletronicamente e podem ser ampliadas ou ajustadas na tela pelo especialista.
A mudança aprovada pela ANS diz respeito especificamente à modalidade digital. Portanto, não significa que a mamografia convencional tenha passado a ser coberta apenas agora.
A partir de que idade a mamografia é recomendada?
A ampliação da cobertura não altera, por si só, as recomendações médicas para o rastreamento do câncer de mama.
Em 2025, o Ministério da Saúde atualizou a orientação de rastreamento populacional no Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, a recomendação é realizar mamografia a cada dois anos em mulheres de 50 a 74 anos.
Por outro lado, sociedades médicas brasileiras recomendam o rastreamento anual a partir dos 40 anos. Essa diferença reflete critérios clínicos e avaliações sobre os benefícios e possíveis riscos dos exames.
Além disso, pessoas com sintomas, histórico familiar relevante ou risco aumentado podem precisar de investigação em outras idades.
Por isso, é importante distinguir duas situações:
- Mamografia de rastreamento: busca identificar alterações em pessoas que não apresentam sinais ou sintomas.
- Mamografia diagnóstica: investiga alterações percebidas pelo paciente, identificadas pelo médico ou detectadas em outros exames.
- A decisão sobre quando começar o acompanhamento e com qual frequência deve considerar o histórico de saúde e a avaliação profissional.
Quem tem direito à mamografia digital pelo plano?
A nova regra vale para contratos sujeitos ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Isso inclui, principalmente, planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e contratos antigos adaptados à Lei nº 9.656/1998.
Além disso, o plano precisa oferecer cobertura ambulatorial compatível com o exame, e o beneficiário deve cumprir eventuais períodos de carência.
Antes de solicitar a autorização, confira se o pedido médico identifica a mamografia digital e se o contrato contempla esse tipo de atendimento.
A operadora pode verificar as condições contratuais e os documentos apresentados. No entanto, não pode negar o exame apenas porque o paciente tem menos de 40 anos, mais de 69 anos ou é homem.
É necessário apresentar justificativa médica?
O pedido do médico assistente é necessário para solicitar a cobertura da mamografia digital.
Quando a indicação envolve sintomas, risco aumentado ou acompanhamento de uma doença, um relatório médico também pode ajudar. Nele, o profissional pode informar os motivos clínicos para a realização do exame.
Esse documento facilita a análise da solicitação, especialmente quando há necessidade de investigação ou acompanhamento específico.
Portanto, guarde uma cópia do pedido médico e dos relatórios apresentados ao plano.
Qual o prazo para realizar a mamografia pelo plano?
A ANS estabelece prazo máximo de dez dias úteis para garantir o atendimento em serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial, categoria que inclui a mamografia.
Esse prazo considera as condições de cobertura e o cumprimento das carências contratuais.
Entretanto, a operadora não precisa garantir uma clínica específica escolhida pelo beneficiário. Sua obrigação é disponibilizar o atendimento dentro das condições de abrangência e da rede previstas no contrato.
Se você não conseguir agendar o exame, entre em contato diretamente com a operadora. Solicite a indicação de um prestador disponível e registre o protocolo de atendimento.
E se não houver clínica disponível?
A falta de agenda ou de equipamento na rede credenciada não elimina a responsabilidade do plano.
Nessas situações, a operadora deve buscar uma alternativa de atendimento, conforme as regras de garantia assistencial da ANS. Dependendo do caso, a solução pode envolver outro prestador ou atendimento em município diferente.
Além disso, existem situações em que a regulamentação prevê o transporte do beneficiário.
Antes de pagar pelo exame ou assumir despesas de deslocamento, peça uma solução formal à operadora. Se houver urgência médica, informe essa condição imediatamente e solicite orientação para garantir o atendimento necessário.
Plano de saúde negou a mamografia digital: o que fazer?
Se o plano negar a mamografia digital apenas por idade ou gênero, o consumidor pode contestar a decisão com base nas regras em vigor desde 1º de outubro de 2026.
Para isso, siga estes passos:
- Solicite a negativa por escrito – Peça que a operadora informe o motivo da recusa e a regra utilizada para justificá-la. Guarde também o protocolo, a data e os registros da solicitação.
- Peça uma nova análise – Reenvie a prescrição médica e, se necessário, o relatório do profissional responsável. Informe que a ANS eliminou a restrição de idade e gênero para a mamografia digital.
- Procure a ouvidoria do plano – Se a central de atendimento não resolver o problema, registre uma reclamação na ouvidoria da operadora e acompanhe a resposta.
- Registre uma reclamação na ANS – O consumidor pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Nos casos relacionados à assistência, como negativas de exames, a operadora tem até cinco dias úteis para responder ao consumidor dentro desse procedimento.
- Busque outros canais de defesa – Caso o problema continue, também é possível procurar o Procon, o Consumidor.gov.br ou orientação jurídica. Se a demora puder comprometer o diagnóstico ou tratamento, procure assistência médica e informe a urgência da situação.
Posso pagar a mamografia e pedir reembolso?
O reembolso não é automático. Ele depende das condições do contrato, das obrigações da operadora e das circunstâncias em que o consumidor precisou realizar o exame fora da rede.
Por isso, antes de pagar, solicite ao plano uma alternativa de atendimento dentro do prazo regulamentar.
Se a operadora não garantir o procedimento e houver necessidade médica de realizá-lo fora da rede, guarde todos os documentos relacionados ao caso.
Entre eles estão a prescrição médica, a negativa do plano, os protocolos de atendimento, os comprovantes de indisponibilidade da rede e as notas fiscais.
Essa documentação será importante para solicitar o reembolso ou contestar uma eventual recusa.
E se o plano negou o exame antes da mudança?
Quem recebeu uma negativa antes de 1º de outubro de 2026 pode solicitar uma nova análise, caso o exame ainda seja necessário.
Isso porque uma recusa baseada exclusivamente na antiga restrição de idade ou gênero não deve ser repetida automaticamente após a entrada em vigor da nova regra.
Nesse caso, apresente novamente o pedido médico e informe a atualização da cobertura. Se necessário, solicite ao profissional um relatório atualizado.
Quais sinais merecem atenção?
A mamografia é um dos principais exames utilizados na identificação de alterações nas mamas. Entretanto, alguns sintomas exigem avaliação profissional sem esperar a próxima consulta ou exame de rotina.
Entre os sinais de alerta estão nódulos, alterações na pele da mama, retração do mamilo, saída espontânea de secreção com sangue e caroços na região das axilas.
Homens também podem desenvolver câncer de mama e precisam investigar alterações suspeitas.
Portanto, diante de qualquer sinal persistente ou incomum, procure atendimento médico. O profissional avaliará a necessidade de mamografia ou de outros exames.
Como a PROTESTE pode ajudar?
A ampliação da cobertura obrigatória da mamografia digital representa uma garantia adicional para os consumidores. Desde 1º de outubro de 2026, os planos não podem utilizar apenas idade ou gênero como justificativa para negar o exame prescrito pelo médico.
Se você enfrentar dificuldades, guarde os documentos, registre os protocolos e procure os canais de atendimento e defesa do consumidor.
A PROTESTE oferece informações e orientações sobre direitos relacionados aos planos de saúde. Você também pode consultar o conteúdo sobre câncer de mama e exames preventivos.
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Os associados da PROTESTE também podem recorrer aos canais de orientação e defesa do consumidor oferecidos pela organização e conversar com um de nossos especialistas.
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